Caso Clinico: Patologia Dual

“LAS DROGAS, UN CAMINO HACIA LA ENFERMEDAD MENTAL”

Patología Dual en Esquizofrenia

ANAMNESIS

Usuario de 40 años de edad, nacido en Madrid. Hijo único de padre desconocido. Su madre, ejercía la prostitución, por esta razón fue criado por una tía materna. Vivió hasta los 16 años con su tía, el marido de esta y la hija de ambos. El domicilio estaba situado en un barrio obrero, relacionado históricamente con la venta y el consumo de drogas. El usuario recuerda haber tenido una infancia y adolescencia difíciles en los que refiere haber sufrido malos tratos. Al terminar el servicio militar el usuario decide ir a vivir con su madre y la pareja de esta. Los tres primeros años sin problemas de convivencia, pero el problema de consumo creció y su madre le echó en varias ocasiones de casa hasta que en 1994 lo hace de forma definitiva. Durante el año siguiente el usuario mantiene contacto su madre, ella le lava la ropa y le da dinero para transporte. En 1996 pierde todo contacto con su madre, diez años después, en 2006,  retoma el contacto telefónico con ella y las visitas.

Como antecedentes psiquiátricos familiares el usuario comenta que dos tios de su madre tenían enfermedad mental. Su madre refiere problemas de consumo de alcohol en el pasado y sintomatología mixta depresivo ansiosa, toma medicación sin seguimiento médico.

En cuanto a sus antecedentes personales, refiere que en la infancia sufrió reuma, en la juventud problemas de asma y bronquitis crónica, tiene pautado un tratamiento con salmeterol/fluticasona (2-0-0-2) y tiotropio. También refiere quejas constantes de dolor de espalda y hombro.

Escolarizado hasta los 16 años, con numerosos cambios de colegio. Estudió hasta primero de Formación Profesional, rama administrativa.

Su historia laboral se inicia a los 14 años, trabajó con amigos en la venta ambulante. En 1987, con 18 años pasa a trabajar de mensajero, lo deja cuando presta el servicio militar y al finalizar este retoma el mismo puesto de trabajo, hasta julio de 1993.

En 1997 se queda, definitivamente, en situación de calle y así permanece hasta el año 2000, momento en el que entra en el Centro de Acogida Municipal.

No mantiene actualmente ninguna relación sentimental y vive desde octubre de 2007 en un Piso Supervisado de Madrid.

En relación a su historia clínica, refiere dos ingresos psiquiátricos, el primero en 1999 durante una desintoxicación hospitalaria y uno posterior en junio de 2003, le diagnosticaron “Esquizofrenia Paranoide”. Toma medicación psiquiátrica desde el último ingreso.

En cuanto a la historia y evolución del consumo de sustancias, el usuario refiere que en 1982, a los 14 años inicia el consumo de alcohol, cánnabis y algún ácido. En un primer momento era un consumo ligado a los fines de semana pero poco a poco llegó a ser un consumo diario. En 1986, a los 18 años, comienza a consumir cocaína y comenta que fue realizando el servicio militar cuando consume por primera vez  heroína fumada. En 1988, a los 20 años es cuando inicia el consumo de heroína y cocaína por vía intravenosa.

En julio de 2009, tras un periodo de abstinencia de 9 años recae en el consumo de cocaína esnifada y alcohol. Consume diariamente hasta mediados de octubre de 2009.  En cuanto a los intentos de abandonar el consumo, el usuario informa de los siguientes:

-El primer y segundo intento, en 1992 y 1994, los realiza por su cuenta utilizando jarabe con codeína y pastillas; consigue permanecer varios meses abstinente.

-El tercer intento fue en 1995, fue derivado a un CAID (Centro de Atención integral al Drogodependiente) desde el Centro de Acogida. Tras una desintoxicación hospitalaria fue derivado a un Piso de Apoyo al Tratamiento. Allí se mantuvo abstinente varios meses.

-El cuarto intento fue en marzo de 1996, acude por iniciativa propia al CAID pero abandona el Programa Libre de Drogas en la fase de evaluación.

-El quinto intento lo realiza en enero del año 2000, vuelve de nuevo al CAID para comenzar un PMM (Programa de Mantenimiento con Metadona). Actualmente continúa en  PMM desde un CAD (Centro de Atención al Drogodependiente). El  último intento ha sido en octubre de 2009, de forma ambulatoria desde el CAD.

 

EXPLORACIÓN

La sintomatología psicótica del usuario en momentos de descompensación son ideas delirantes de temática paranoide, con matiz de persecución y de grandeza que giran en torno a temas políticos. También destacan otros síntomas como ansiedad, ira, tendencia a discutir, pérdida del apetito, dificultad para concentrarse y aumento de la activación. En menor grado reconoce ciertas alucinaciones auditivas. Esta sintomatología se ha reactivado en alguna ocasión coincidiendo con una bajada en la dosis de metadona o bien por un aumento en el consumo de cánnabis.

 

DIAGNÓSTICO

En 1995, desde el Centro de Atención Integral al Drogodependiente fue diagnosticado de   Dependencia de opiáceos [304.00];  Abuso de cocaína [305.60] y                      Dependencia de cannabis [304.30]

En Junio de 2003 tras un ingreso psiquiátrico, fue diagnosticado de                  Esquizofrenia Paranoide [295.30]

 

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Comienza a tener los primeros síntomas psicóticos a partir del año 1999, refiere que cuando residía en el Centro de Acogida Municipal escuchaba voces y  sentía mucha ansiedad. Tras el ingreso hospitalario de 2003 se le diagnosticó la enfermedad mental, manteniendo tratamiento al alta hospitalaria con decanoato de flufenazina (1 ampolla cada 21 dias), haloperidol (10-10-15), gabapentina 400 mg (1-0-0), biperideno 2 mg (1-1-1) y flurazepam (0-0-2). Desde su salida del ingreso es atendido en un Centro de Salud Mental, con alta adherencia al tratamiento y pocas variaciones en la medicación.

En 2006 es derivado a una mini-residencia y tras un periodo de estabilización y de entrenamiento en actividades de la vida diaria es derivado en octubre de 2007 a un Piso Supervisado de PRISEMI (Pisos Supervisados y Programas de Apoyo a la Reinserción Social de Personas con Enfermedad Mental Grave y Crónica en Situación de Exclusión).

Desde Febrero de 2009 es atendido en el Centro de Salud Mental de su zona. A consecuencia de su última recaída, el usuario mostraba un estado de ánimo disfórico, con síntomas depresivos y tiene pautado venlafaxina retard 75 mg (1-0-0).

Actualmente continúa en  PMM desde un CAD (Centro de Atención al Drogodependiente) tomando diariamente una dosis de metadona de 4 mg/dia y recogiendo los botes una vez a la semana. En cuanto al consumo de tóxicos, se mantiene abstinente a cocaína y heroína. Fuma cánnabis a diario aunque durante los últimos dos años ha conseguido breves periodos de abstinencia. Respecto al  consumo de alcohol, refiere que es ocasional.

Desde PRISEMI, diseñamos el PIR (Plan Individualizado de Rehabilitación) y  trabajamos con el usuario diversos objetivos entre los que destacan: el entrenamiento de hábitos saludables, la adherencia al tratamiento, la planificación del tiempo libre, la adecuada administración del dinero, entrenamiento de habilidades sociales y la prevención de recaídas. Todos ellos tienen como único fin conseguir la mayor autonomía del usuario dentro del entorno comunitario.

DISCUSIÓN

En la literatura se define la patología dual como un conjunto de cuadros clínicos en los que coexisten un trastorno por uso de drogas y una alteración de tipo psiquiátrico. Como sabemos existen múltiples factores que pueden influir sobre la aparición de una enfermedad dual. En el caso descrito vemos los factores de estrés psicosocial desde edades tempranas pudieron acercarle a una red social consumidora y a un estilo de vida marginal. Tras varios años viviendo en la calle y consumiendo es cuando aparecen los primeros síntomas psicóticos. Esta sintomatología es excesiva en relación con los habitualmente asociados con estados de intoxicación o abstinencia, y  los síntomas son de suficiente gravedad para merecer atención clínica (“Diagnóstico, identificación y conciencia de problema: una solución de compromiso entre lo categorial y los dimensional” Septiembre 2009, artículo de Raúl Izquierdo Muñoz, coordinador de Asociación Dual).

El usuario tiene una conciencia de enfermedad parcial, conoce gran parte de los signos y síntomas de la enfermedad mental y también distingue situaciones de riesgo que le pueden llevar al consumo, sin embargo no distingue los factores asociados. Teniendo en cuenta la complejidad del caso, es necesario que el seguimiento se lleve a cabo desde los diferentes recursos que atendemos al usuario y que haya una buena coordinación entre nosotros. (“Patología dual en Esquizofrenía, opciones terapeúticas. Autores: N. Szerman, Miquel Casas y Carlos Alvarez Vara,  ed. Glosa, año 2007. Capítulo 14)